病歷 AI 摘要與 ICD 候選碼：來源、版本與覆核的整合設計

病歷摘要、編碼建議與品質檢查，應先定義成不同產出。摘要整理紀錄，候選碼提出待驗證的選項，品質清單指出需要確認的缺漏；三者都不會自動建立診斷、最終編碼或申報權限。

以下是整合規劃，不是醫院交付或成效報告。以假設的住院紀錄為例，先確認用途、核准資料、適用編碼版本與負責覆核的人員，再選擇處理方法。不承諾固定工時、採用率或核刪改善。

摘要：讓覆核者回到原始紀錄

可把紀錄依事件與時間整理，保留來源文件、版本、作者、時間及原文位置。檢索是取得相關內容的一種方法，不代表任何病歷工作都必須使用 RAG。資料量、文件品質與既有系統介面會影響選擇。

產出的時間軸和紀錄摘要，應區分已記載的資訊、互相衝突的內容與缺漏。診斷或處置文字照來源呈現，不由模型從用藥、症狀或片段紀錄自行補出未記載的診斷。引用只方便檢查，不保證支持該句摘要。

若後續編碼會使用摘要，保留直接查閱完整原文的方式，避免摘要漏掉的條件一路傳到候選碼。覆核者需能修正、退回或停止使用，而不是被迫從產生的清單中選一項。

ICD-10-CM 診斷編碼與 ICD-10-PCS 處置編碼是不同系統。先確認案件的地區、日期、使用情境、官方版本與院內核准流程。模型提出的碼應另行檢查是否存在、組合是否有效，以及紀錄是否支持；信心分數和提示詞不取代這些確認。

CMS 2026 年 4 月版 ICD-10-PCS 官方指南說明七個字元與有效表格組合。其 Medical/Surgical section 的結構示例如下：

因此，途徑與裝置不是「第七軸」。其他 section 應依各自表格確認，也不要混同 ICD-10-CM 的第七字元規則。這份具日期的美國住院 PCS 資料，用於核對結構，不是台灣當期健保編碼、CC/MCC 或給付的依據。

資料不足時，留下待確認問題，由有權人員依適用規則處理；不能以增加收入為理由偏向多建議診斷，也不能把既有人工碼一律當作正確答案。歷史紀錄若作為評估參考，仍需版本與專業判定。

可把日期矛盾、缺少原文依據或文件未齊等問題連回來源，交由指定角色處理。系統不能因為看見某個檢驗、處置或症狀，就自行新增診斷或更改醫師紀錄。

約定誰接收問題、誰可補正、如何保留修改原因，以及何時再次產生摘要或候選碼。品質問題、編碼錯誤與申報核刪是不同項目，不能把其中一項改善直接當作另一項已獲證實。

開發與保留測試資料分開，紀錄來源、工具、模型及編碼版本。先由負責人訂定用途相符的接受標準；來源或版本變動後，評估受影響範圍與停止條件。這些是待完成的驗證工作，不是本文已取得的臨床驗證。

處理病歷前，依個人資料保護法確認目的、醫療資料條件、接收者、存取與保存。院內部署或去識別化不會自行建立使用依據。紀錄與偵錯資訊也應控制敏感內容。

若功能涉及診療，依TFDA 的用途與屬性說明評估實際用途、功能與風險；稱作摘要或有人覆核，並不自動排除醫材相關要求。

規劃第一階段時，可查看現有醫療服務範圍，並用RAG 工作評估確認來源與責任。先把可查核的產出及介面約定清楚，再評估是否進入試行。